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Quel est votre genre?

Homme

Femme

Autre

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Êtes-vous concernée par une de ces propositions?

Je suis enceinte

Je suis en préménopause

Je suis en ménopause

Non

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Vis-à-vis des compléments alimentaires, vous êtes?

Informé

Curieux

Sceptique

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Votre objectif?

Apaiser mes douleurs articulaires

Mieux gérer mon stress

Renforcer mon immunité

Avoir plus d'énergie

Améliorer ma digestion

De beaux cheveux & ongles

Une peau saine

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Vous avez mal

Le matin au réveil

A l'effort

Au repos

Tout le temps

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Avez-vous des antécédents familiaux?

Oui

Non

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Comment se manifeste votre stress?

Il m'arrive de stresser dans certaines situations

Je suis de nature angoissé, un rien me stresse

Je suis soumis à un stress permanent

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Comment est votre stress aujourd'hui?

Faible

Moyen

Intense

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Quels incidences à ce stress au quotidien?

Troubles digestifs

Irritabilité

Sautes d'humeur

Sommeil agité

Troubles du rythme cardiaque

Autre

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Vous sentez-vous fatigué?

Non

Parfois

Souvent

Tout le temps

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Etes-vous sujet aux infections?

1 à 2 fois par an

Plus de 2 fois par an

Rarement

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Comment se manifestent-elles?

Sphère ORL

Sphère uro-génitale

Au niveau de la peau

Autre

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Vous sentez-vous fatigué?

Non

Parfois

Souvent

Tout le temps

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Comment est votre sommeil?

Je dors bien

Je m'endors difficilement

Je me réveille fatigué

Je me réveille souvent

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Pour quelle raison?

J'ai des douleurs

J'ai besoin d'uriner

Je rumine

J'ai des cauchemars

J'ai des crampes

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A quelle fréquence allez-vous à selle?

1 fois par jour

Plusieurs fois par jour

2 à 3 fois par semaine

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Souffrez-vous d'inconforts digestifs?

Gaz, ballonnements

Remontées acides

Crampes abdominales

Nausées, vomissements

Diarrhées, selles liquides

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Avez-vous des intolérances alimentaires?

Aucun

Gluten

Lactose

Oléagineux

Fruits de mer

Autre

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Quel est votre priorité?

Cheveux

Ongles

Les deux

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Comment sont vos cheveux?

J'ai les cheveux ternes

J'ai les cheveux cassants

Je perds mes cheveux

J'ai des pellicules

Je souffre de démangeaisons

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Comment sont vos ongles?

Mes ongles sont cassants

Mes ongles se dédoublent

Mes ongles sont striés

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Comment sont vos cheveux?

J'ai les cheveux ternes

J'ai les cheveux cassants

Je perds mes cheveux

J'ai des pellicules

Je souffre de démangeaisons

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Comment sont vos ongles?

Mes ongles sont cassants

Mes ongles se dédoublent

Mes ongles sont striés

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Quel problème de peau vous concerne?

Allergies

Eczéma / psoriasis

Neurodermite

Démangeaisons

Acné

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Quel est votre état physique?

En pleine forme

Fatigué

Très fatigué

Epuisé

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Quel est votre état psychique?

En pleine forme

Stressé

Déprimé

Irritable

Autre

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Quel est votre mode d'alimentation?

Je mange de façon saine et équilibrée

Je fais parfois des écarts

Je ne fais pas attention

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Dites-nous en plus

Je saute régulièrement des repas

J'ai des fringales (sucrées-salées)

Je mange de trop grandes portions

J'ai des coups de pompe après le repas

Autre

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Suivez-vous un régime particulier?

Non

Vegan

Végétarien

Végétalien

Flexitarien

Cétogène

Sans gluten

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Buvez-vous de l'alcool?

Jamais

Parfois

1 fois par jour

Plusieurs fois par jour

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Avez-vous un ou plusieurs problèmes de santé?

Aucun

Dépression

Troubles de la thyroïde

Troubles cardio-vasculaires

Troubles digestifs

Cancers

Maladies dégénératives

Allergies

Anémie

Troubles du sommeil

Insuffisance rénale

Arthrose

Artrite

Ostéoporose

Maladies auto-immunes

Obésité

Autre

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Êtes-vous suivi pour ces problèmes?

Par un médecin

Par un thérapeute

Par un naturopathe

Non

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Suivez-vous un traitement?

Médical

Médecine douce

Compléments alimentaires

En auto-médication

Non

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